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内分泌门诊病历

2022-11-25 19:33  views:2533  source:小键人10193902    

主诉:阵发性汗出复诊 现病史:患者诉服药后稍缓解,眼周发黑,手足心多汗减轻,睡眠欠佳,月经周期正常,有血块,痛
经,无口干多饮多食多尿,无明显体重下降,无四肢麻木,无视物模糊,无心悸胸闷。既往史: 无特殊 个人史、婚育史、
月经史:无特殊 末次月经:2022。10。19 辅助检查:2022。11。22 肝功正常 主诉:体检发现甲状腺
彩超异常2周 现病史:患者于2周前体检发现甲状腺彩超异常,无出现疲劳、怕冷、体重增加,无伴有记忆力减退、反应迟
钝、精神抑郁、月经不调、肌肉痉挛、腹胀、便秘。 既往史:无特殊。个人史 月经史:末次月经:2022。11。15
过敏史:无特殊。 家族史:妹妹有甲减病史。 体格检查:心率80次/分,律齐,心音有力。 辅助检查:甲功及甲状
腺相关抗体正常。 主诉:甲亢复诊。 现病史:患者甲亢复诊,现服赛治5mg po qd,无怕热汗多,无心悸,无多
食易饥,无口干,纳眠尚可。 既往史:既往甲亢病史,肝功能不全病史,先服用复方甘草酸苷、葡醛内酯。 个人史 过敏
史:无特殊。 家族史:无特殊。 体格检查:一般情况,心律齐,肺部及腹部查体未见明显异常。眼征,无突眼,无上睑挛
缩。甲状腺,甲状腺II度肿大,未闻及血管杂音,无触痛。舌苔脉象:舌淡红,苔薄白,脉弦。 辅助检查 初步诊断 治
疗处置:甲功三项 肝功七项 五分类血常规 甲状腺相关抗体及球蛋白 赛治5 mg po qd 自备,复方甘草酸苷
、葡醛内酯自备。 注意事项:忌碘饮食,用药过程中出现发热、咽痛请立即去医院查血常规,一周后复查血常规,一月后复
查甲功、肝功、血常规。甲亢药物的常见不良反应:粒细胞减少,皮疹及肝损害等。主诉:患者现服优甲乐100ug po
qd,气促,双手麻木,时有颈痛,无出现疲劳、怕冷、体重增加,无伴有记忆力减退、反应迟钝、精神抑郁、肌肉痉挛、
腹胀、便秘。 既往史:无特殊。 个人史 月经史:末次月经2022。311。02 过敏史:无 体格检查:一般情况
,心率75次/分,律齐,心音有力。 辅助检查:2022。11。20 甲功正常 主诉:自觉颈前肿大。 现病史:患
者3年前自觉颈前肿大,眠差,口干,大便时干时稀,无怕热汗多,无心悸,无多食易饥,小便正常,无口干。 既往史:无
特殊 个人史 月经史:末次月经2022。10。27,量少 过敏史:无 家族史:无特殊 主诉:甲减复诊 现病史:
患者现服优甲乐37。5ug po qd ,自觉喉中有痰,无出现疲劳、怕冷、体重增加,无伴有记忆力减退、反应迟钝
、精神抑郁、肌肉痉挛,无腹胀及便秘。 既往史:无特殊 个人史 月经史:末次月经2022。10。27 过敏史:无
特殊 家族史:无特殊 主诉:体检发现甲状腺结节5月 现病史:患者5月前体检发现甲状腺结节,无怕热汗多,无心悸,
无多食易饥,无口干,睡眠尚可,二便正常。 既往史:无特殊 个人史 月经史:停经6年 过敏史:无 家族史:无特殊
体格检查:一般情况,心律齐,未闻及杂音,肺部及腹部查体未见明显异常。双手震颤无 眼征,无突眼,无眼睑肿胀,眼
球活动度及闭合情况正常,无上睑挛缩。甲状腺,甲状腺右侧可扪及一大小约37*17cm的肿块,质软,活动度可,未闻
及血管杂音,无触痛。舌苔脉象:舌淡红,苔薄白,脉弦。



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